2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。

一、事故单位概况

    足馨堂系个体工商户，其经营场所为租赁的一至二层商铺，营业面积约980平方米，房屋所有权人为叶爱君等8人。2007年，厉海笑参股经营足馨堂（法定代表人邢翠霞），2010年厉海笑买下邢翠霞名下股份成为法定代表人，店名变更登记为天台县足謦堂足浴中心，但仍一直沿用“足馨堂”的牌子招揽生意和办理相关证照。2014年，足馨堂成为北京“韩蒸天下”品牌加盟店，经重新装修后投入营业，足馨堂有股东4人（徐挺强股份45%，厉海笑股份40%，熊守信股份10%，许玲玲股份5%），其中，厉海笑具体负责对外联络办证，熊守信具体负责店内日常管理，徐挺强和许玲玲只参与分红。店内有员工34人，分工为领班、技师、保洁工、厨师、收银和前台招待。

    经查，足馨堂经2014年装修后投入营业以来，没有建立专门的消防安全规章制度，也未对员工进行必要消防安全知识技能培训和疏散逃生应急演练。

二、事故发生经过

    2017年2月5日下午，足馨堂正常营业中，场所内共有78人，其中，工作人员30人、顾客48人。17时24分许，在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火，便立即呼喊救火。在吧台工作的经理熊守信听到呼救后，使用灭火器进行扑救，见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分，逃离店外的顾客许式国（第一报警人）拨通电话报警。随后，店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口，以及从二层厨房和员工休息室窗口跳楼逃生自救。其中，18人（足馨堂员工2人、顾客16人）因逃生不及时不幸遇难，18人（足馨堂员工13人、顾客5人）逃生时受伤。

    17时26分，天台县公安局110指挥中心接到火灾报警电话，天台县公安消防大队于17时27分接到110指挥中心出动指令，立即调派天台、平桥公安消防中队8车35名官兵及白鹤、坦头专职队2车10名消防员共计10车45人赶赴现场救援。当地政府立即启动应急处置预案，天台县人民医院、县中医院全体医护人员到岗，共出动救护车20车次。17时36分台州消防支队全勤指挥部立即遂行出动。17时33分，天台中队首先到达现场开展火灾扑救、人员搜救以及3层以上住户疏散等工作。平桥中队、坦头专职队、白鹤专职队陆续赶到参与救援。经消防官兵奋战扑救，17时46分，火势得到控制。19时05分，火势基本扑灭。20时45分，火灾现场清理完毕，过火面积约500平方米，共发现遇难者遗体8具，现场搜救出10人送医院救治无效死亡。

    接报后，省市卫生部门组织省人民医院、浙医二院、温州医科大学附属第一医院、台州医院等15名医疗专家陆续赶到天台参与救治伤员。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

    足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。

    造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。

（二）间接原因

1.足馨堂安全生产主体责任不落实。以弄虚作假方式通过消防审批许可；无视消防法律法规规定和竣工验收备案抽查整改要求，擅自将汗蒸房恢复功能投入使用，导致经营场所存在重大火灾隐患；内部管理混乱，消防安全责任和规章制度不落实，未明确消防安全管理人员，未按规定开展日常检查、事故隐患排查，也未对员工进行消防安全知识培训和应急疏散演练。

2.东方尚雅安全生产主体责任不落实。未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违法承揽足馨堂装修工程；违规组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，并使用未经有关产品质量检验机构检验合格、存在严重质量缺陷的电热膜，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

3.浩成尔公司安全生产主体责任不落实。伪造检验报告，委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，将存在严重质量缺陷的电热膜销售给客户用于装修施工，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。

4.海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批许可提供了便利。

5.上海石化消防工程公司等单位违反《中华人民共和国建筑法》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利。

6.天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。竣工验收消防备案环节中，在足馨堂未拆除汗蒸关键设备、火灾隐患未彻底整改情况下，作出复查验收合格的决定。在日常监管执法中，未按照有关规定对场所的使用情况是否与消防竣工验收备案时确定的使用性质相符等重要内容进行检查，未制止和查处足馨堂擅自启用汗蒸房对外经营的违法行为。

7.天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不够到位，对公安消防部门依法履行安全监管职责、落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，对天台县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。

8.天台县委、县政府对辖区开展防范遏制重特大事故工作组织领导不够到位，对有关部门依法履行安全监管职责督促检查不力；对近年来辖区内大量涌现的汗蒸房新业态安全问题不够重视，对安全风险认识不足，没有同步考虑和专门研究相应风险防控措施。

（三）事故性质

台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大生产安全责任事故。

四、事故主要教训

    该起事故造成了重大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十分深刻。事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置，对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。

主要教训有：

（一）经营主体无视相关法律法规

足馨堂经营者安全意识极其淡薄，明知设置汗蒸房

不符合消防审批许可有关要求，一味追究利益，无视安全风险，违背先前承诺重新启用汗蒸房对外经营；内部安全管理混乱，安全生产“无人管”、“不会管”问题突出，没有明确消防安全管理人，也没有针对新进员工多、流动性大、安全知识和技能缺乏的实际，组织开展必要的消防安全培训和应急逃生疏散演练。事发当日，现场管理人员发现火情后，未及时报警并组织疏散。

（二）汗蒸领域管理缺少标准规范

    近年来随着足浴保健服务业迅速发展，汗蒸在当地洗浴美容场所大量兴起。但由于当前在汗蒸房施工资质，用料材质、铺设工艺以及审查审批要求等方面，还缺乏相应标准规定，一些商家为了追求利润，不惜铤而走险，使用劣质材料、偷工减料、设计不到位等现象比比皆是，安全隐患层出不穷。如东方尚雅明知施工人员不具备相应资质，仍交由后者进行汗蒸房施工，并在装修过程中使用浩成尔公司提供的没有产品质量保障的电热膜，这些都从源头环节造成了重大质量缺陷和安全隐患，最终酿成事故。

（三）政府相关部门监管存在漏洞

    当地消防部门没有严把安全准入门槛，对审批中存在的问题督促整改不彻底；日常监管不到位，与街道及有关部门沟通协调不足，致使隐患未能及时消除而演变成事故。当地政府及相关部门对汗蒸行业安全风险认识不足，对足馨堂经营行为、经营场所租赁管理等工作监管存在疏忽。政府部门监管环节工作的不到位成为足馨堂违法行为未能制止和查处，事故风险难以控制的重要因素。

（四）顾客和员工消防安全意识不强

    火灾发生时，顾客大多处于休闲放松状态，反应迟缓，且各汗蒸房、足浴间都关门或放下门帘，顾客和员工未在第一时间得到报警信息逃生。同时，由于部分人员逃生意识不强（部分逃生人员存在重返现场寻找物品现象，更衣室内有3人死亡，存在贪恋财物贻误逃生的可能）来不及逃生，还有部分人员因缺乏基本的逃生自救常识，选择逃生路线、方法不当而遇难。