晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1”特别重大道路交通危化品燃爆事故调查报告，已经国务院批复并向社会全文公布。调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。该事故共造成40人遇难。山西省晋城市道路运输管理局副局长杜涛一等33人，已被司法机关控制；山西省晋城市市委副书记、市长刘润民等33人，给予党纪政纪处分。

　　事故原因和性质
　　（一）直接原因。
　　晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车，造成前车甲醇泄漏，后车发生电气短路，引燃周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。
　　1.两车追尾的原因：晋E23504/晋E2932挂铰接列车在进入隧道后，驾驶员未及时发现停在前方的豫HC2932/豫H085J 挂铰接列车，距前车仅五六米时才采取制动措施；晋E23504牵引车准牵引总质量（37.6吨）,小于晋E2932挂罐式半挂车的整备质量与运输甲醇质量之和（38.34吨），存在超载行为，影响刹车制动。经认定，在晋E23504/晋E2932挂铰接列车追尾碰撞豫HC2932/豫H085J挂铰接列车的交通事故中，晋E23504/晋E2932挂铰接列车驾驶员李建云负全部责任。
　　2.车辆起火燃烧的原因：追尾造成豫H085J挂半挂车的罐体下方主卸料管与罐体焊缝处撕裂，该罐体未按标准规定安装紧急切断阀，造成甲醇泄漏；晋E23504车发动机舱内高压油泵向后位移，启动机正极多股铜芯线绝缘层破损，导线与输油泵输油管管头空心螺栓发生电气短路，引燃该导线绝缘层及周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。

　　（二）间接原因。
　　1.山西省晋城市福安达物流有限公司安全生产主体责任不落实。企业法定代表人不能有效履行安全生产第一责任人责任；企业应急预案编制和应急演练不符合规定要求；企业没有按照设计充装介质、《第115批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装；从业人员安全培训教育制度不落实，驾驶员和押运员习惯性违章操作，罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。另外，肇事车辆在行车记录仪于2014年1月3 日发生故障后，仍然继续从事运营活动，违反了《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30号）的有关规定。
　　2.河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司危险货物运输安全生产的主体责任落实不到位。企业未能吸取2012年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故教训，仍然存在“以包代管”问题；没有按照设计充装介质、《第215批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装；驾驶员和押运员习惯性违章操作，罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。
　　3.晋济高速公路煤焦管理站违规设置指挥岗加重了车辆拥堵。
　　4.湖北东特车辆制造有限公司、河北昌骅专用汽车有限公司生产销售不合格产品。
　　5.山西省晋城市、泽州县政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不力。
　　6.河南省焦作市交通运输管理部门和孟州市政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不到位。
　　7.山西省高速公路管理部门对高速公路管理和拥堵信息处置不到位。
　　8.山西省公安高速交警部门履行道路交通安全监管责任不到位。
　　9.山西省锅炉压力容器监督检验研究院、河南省正拓罐车检测服务有限公司违规出具检验报告。
　　10.事故暴露的其他问题。

　　此次事故中的危险化学品罐式半挂车实际运输介质均与设计充装介质、公告批准、合格证记载的运输介质不相符。按照GB18564.1-2006的要求，不同的介质因为化学特性差异，在计算压力、卸料口位置和结构、安全泄放装置的设置要求等方面均存在差异，不按出厂标定介质充装，造成安全隐患。